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オンライン申し込み

  1. オンライン申込フォームをご入力下さい。
    入力でわからない箇所がありましたら、空欄で結構です。当センターアドバイザーがお電話にて確認致します。
  2. 申し込み契約事項を必ずお読み下さい。
  3. 契約事項にご不明な点がなければ、送信ボタンを押してください。ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせ下さい。
  4. 当留学センター留学アドバイザーより必ず２営業日以内にお電話、メール、郵送などで連絡があります。ご連絡をお待ち下さい。
  5. お申込み時に頂いた情報については、当社プライバシーポリシーに基づき管理させて頂きます。
担当カウンセラー

※当社カウンセラー名がお分かりでしたらご記入願います。

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※パスポートに印字されているものと同じスペルでご入力ください。

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婚姻事項
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出生地
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現住所
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郵便番号

都道府県

市区町村以降

番地・建物名

電話 / FAX番号
(必須)

電話番号

FAX番号

メールアドレス
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※フォーム送信後、ご入力頂いたメールドレスへ確認メールが送られます。pdfファイルが添付されているので、GmailやYahoo!メールなどのPCメールアドレスをおすすめしています。

（確認のため再入力）

※予備のアドレスがある方は入力して下さい

ご職業
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勤務先・学校名
勤務先・学校住所

郵便番号

都道府県

市区町村以降

番地・建物名

勤務先・学校
電話 / FAX番号

電話番号

FAX番号

パスポートの有無
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※ 受領予定日

 ※既に所持されている場合は詳細をご記入下さい。

番号

発行日

有効期限

留学中の緊急連絡先
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郵便番号

都道府県

市区町村以降

番地・建物名

電話番号

FAX番号

保護者氏名

続柄

海外経験
(必須)

渡航国

期間

語学力
※英語力のみ必須項目

英語力※

TOEFL

TOEIC

英検

その他

プログラムコース詳細

申込希望学校名
コース名

学校名

国名

都市名

希望コース①

※開校日と終了日がわからない場合は空欄で結構です。当社アドバイザーが確認します。

プログラム1

コース名

（期間）開始日

終了日

合計の週 / 週あたりの時間(レッスン)

希望コース②

プログラム

コース名

（期間）開始日

終了日

合計の週 / 週あたりの時間(レッスン)

滞在先詳細

滞在希望①

※入居日と退去日が分からない場合は空欄で結構です。当社アドバイザーが確認します。

タイプ

到着日

出発日

合計週

滞在希望②

※入居日と退去日が分からない場合は空欄で結構です。当社アドバイザーが確認します。

タイプ

到着日

出発日

合計週

個人情報
※ホームステイをされる方は必ずご入力下さい。

タバコは吸いますか？
他人のタバコは気になりますか?
お酒を飲みますか？
ペットは苦手ですか？

※特記事項

食べ物について

嫌いな食べ物

好きな食べ物

アレルギーの有無

※あると答えた方は具体的に

病歴・既往症などありますか？

※あると答えた方は具体的に

宗教の有無

※あると答えた方は具体的に

趣味
その他
滞在先への希望

ホームステイ先の特別なご要望が有ればご記入下さい。

出迎え・航空券・保険

出発 / 帰国予定日
(必須)

出発予定日

帰国予定日

航空券

見積もり

航空券種類

出発地

到着地 / 国

到着地 / 都市

航空会社

重視する項目

その他

ご予算

予約人数

ビザ申請
(必須)
空港送迎
(必須)
保険手配
(必須)

※当社でお申込みを希望されない場合も、何らかの海外傷害保険にご加入下さい。
※海外傷害保険は、サポートの関係上、出来る限り当社を通じてご加入下さい。

留学プログラム申込契約事項をよくお読み頂いた上で、同意して頂ける方はチェックして下さい。※

予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。